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Betroffene(r)

Angehöriger

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ET

PV

MF

Seit wann haben Sie diese Erkrankung (oder Ihr Angehöriger)?*

Beim welchem Facharzt (Hämatologen, Onkologen) sind Sie (oder Ihr Angehöriger) in Behandlung?*

Könnten Sie unseren Verein auch aktiv unterstützen?*

Ja

Nein

Falls ja: Folgende Tätigkeit könnte ich übernehmen

Folgende Tätigkeit könnte ich übernehmen*

Was erwarten bzw. wünschen Sie?*

Wenn Vorträge: An welchen Themen haben Sie Interesse?*

Wenn ich auf Senden klicke, dann bestätige ich meine Zustimmung zur Einwilligungserklärung Datenschutz des Vereins MPN AUSTRIA Selbsthilfegruppe. Mir ist auch bekannt, dass jährlich ein Mitgliedbeitrag von 25 Euro zu bezahlen ist. Ich bestätige, dass der Veranstalter (Verein MPN AUSTRIA Selbsthilfegruppe) keine Verantwortung für den Gesundheitszustand des MPN Patienten als Teilnehmer der MPN Veranstaltungen übernimmt. Datenschutz.